どうも。カイゴミライズアカデミーで講師を務めます河野つなきです。今回は引き続きケアマネージャーの試験に出題されやすいにポイントについて解説していきます。ケアマネージャーの試験まで残すこと2週間を切りました。ここからが本番です。気を引き締めて共に頑張っていきましょう。今回の投稿では、介護現場でよく耳にする「国保連」について押さえていきます。それでは本題に入ります。

目次

・国保連(国民健康保険団体連合会)とは

・国保連に対する介護報酬の審査、支払について

・国保連が行う苦情処理等の業務について

・第三者行為求償事務について説明していきます

・国保連が行えるその他の業務について

・まとめ、感想

国保連(国民健康保険団体連合会)とは

国保連(国民健康保険団体連合会)は、国民健康保険の保険者が共同して都道府県単位で設立した団体です。業務としては介護保険事業関係業務として介護報酬の審査や支払い、苦情処理等の業務、支払いや第三者行為求償事務をおこないます。また実際の業務でよく付き合いのある国保連。私自身、請求についてのトラブルや質問で連絡を取ることもよくあります。

国保連に対する介護報酬の審査、支払について

各都道府県の国保連は保険者である市町村から委託を受けて介護給付の審査及び支払業務を行ってくれています。ここで言う介護給付費とは介護報酬のことです。

国保連に設置されている介護給付費等審査委員会について

市町村から国保連は委託を受けて介護給付費等審査委員会を置くこととなっております。

介護給付費等審査委員会では「介護給付費請求書及び介護予防、日常生活支援総合事業費請求書の審査」を行います。

また介護給付日等審査委員会は、介護給付費の請求書等の審査を行うため必要があるときは都道府県知事や市町村長の承認を得て、サービス提供事業者や介護保険施設等に対して報告、帳簿書類の提出もしくは提示。また解説者や管理者、サービス担当者等に対して出頭もしくは説明を求めることができるとされています。

介護給付費等審査委員会の委員の構成は以下の通りになります。

①介護給付等対象サービス担当者又は介護予防、日常生活支援総合事業担当者代表委員

②市町村代表委員

③公益代表委員

※こちらの委員は国保連が委嘱し任期は2年と定められています。また①と②の委員については関係団体からの推薦が必要です。

国保連が行う苦情処理等の業務について

国保連は、居宅サービス事業者や介護保険施設などの提供するサービスについて、サービスを受けている利用者からの苦情を受けた場合、事実確認の調査を行い改善の必要が認められる場合に関しては指導や助言を行います。

また国保連で行う苦情処理等の業務の対象として想定されているものは、サービス事業者に係る指定基準違反には至らない程度の事項に関する苦情等であります。指定基準の違反等の強制権限を伴う立ち入り調査、勧告、指定の取り消し等は都道府県知事又は市町村長がおこないます。上記の通り国保連は事業者の指定取消の権限はありません。

また苦情の申し立ては書面を原則としています。口頭による申し立ても必要に応じて受け付けています。

ここでポイントとなるのは、苦情処理業務は市町村からの委託ではなく、国保連の独立した業務と言うことをです。また苦情処理業務に関しては国保連の「必須業務」となっているのでそちらも加えて覚えておきましょう。

第三者行為求償事務について説明していきます

保険者である市町村が第三者行為により要介護等の状態になった被保険者に対しで保険給付を行ったときその費用を加害者である第三者に対して損害賠償請求ができます。国保連はその損害賠償の撤収と収納の事務を市町村から委託を受けて行うことができます。

ここでポイントがなるのは「市町村からの委託」ということを覚えておいてください。試験の問題ではよく「都道府県の委託」と出題されることがあります。

国保連が行えるその他の業務について

①指定居宅サービス

②指定地域密着型サービス

③指定居宅介護支援

④指定介護予防サービス

⑤指定地域密着型介護予防サービスの事業

⑥介護保険施設の運営

⑦その他の介護保険事業の円滑な運営に資する事業

まとめ、感想

今回は介護支援分野である国保連の概要や業務内容についてまとめてみました。国保連の介護保険関係業務に関しては、ケアマネージャーの試験範囲となっておりますしっかりと覚えておく必要があります。また、我々が介護現場で働く上で関わりの強い機関にもなります。国保連は、サービスを受ける利用者の苦情も対応してくれますが、我々サービス事業者が行う請求や介護業務に関する事についても親切に教えてくれる機関です。

また利用者の苦情については国保連以外でも市町村の窓口があり身近に相談することができますので実際の現場では各市町村の市役所の担当の係りなどを利用者さんに案内することもあります。