介護保険サービス利用手続きを大阪の介護の学校の講師が詳しく解説

介護保険の被保険者資格は要件を満たすと自動的に資格を取得できる「発生主義」になります。介護保険の被保険者の要件に関しては違うページで詳しく解説していますので、下記のページを参考にしてください。

介護保険サービスを利用するには、利用に関する手続きが必要になります。今回は利用するまでの間にどういった経緯で要介護、または要支援の認定が決定されるのかを解説していきます。

介護保険サービスを利用するための手続き

被保険者証の交付

被保険者証は、介護保険の被保険者であることの証明になる書類です。「第1号被保険者には全員」、「第2号被保険者については要介護、または要支援認定を申請した人と交付申請をしたもの」に対して証明書が公布がされます。この証明書は、要介護認定を申請する時やサービスを受給するときに提示をします。また、被保険者資格を喪失した場合は、速やかに市町村に被保険者証を返還しなければなりません。

要介護認定・要支援認定の流れ

サービスを利用するためには要介護と要支援という認定の決定が必要になります。これは市町村への申請から始まり様々な過程を通して、申請処理が行われます。この申請処理期間は、原則30日以内となっており、特別の理由がある場合には、市町村が申請日から30日以内に、その理由と処理見込み期間を被保険者に通知した上で延期することができるとされています。

介護保険サービスを利用するには介護度の認定の決定が不可欠であり、介護度(要介護1〜5、要支援1〜2)がへ認定されない場合には限られたサービスしか使うことができません。また、この認定結果に対して、被保険者が満足できない場合には、都道府県の設置する「介護保険審査会」に「不服申し立て」を行うことができます。

そして、ここで覚えておいて欲しいことがあります。要介護・要支援認定が決定された場合、その効力は申請日まで遡り、申請日以降の認定までの間に受けた介護保険のサービスは保険給付の対象となります。しかし、認定されない場合は、サービス費用は全額自己負担となりますので注意が必要です。

もし、被保険者が健康状態の向上などにより認定した介護度に該当しなくなった場合には市町村が認定を取り消すことができます。

それでは要介護認定の流れを解説していきます。

【申請】

被保険者やその家族が、申請書に必要事項を記載して、介護保険被保険者証を添えて市町村に提出します。申請は、民生委員や事業が支援センターなどに代行してもらうこともできます。また、第2号被保険者の申請の場合には介護保険被保険者証ではなく「医療保険」の被保険者証を提示します。

【認定調査】

市町村の調査員が被保険者の自宅を訪問し、基本調査や特記事項が聞き取りが行われます。

【一次判定】

認定調査で収集された情報である基本調査の内容をコンピューターに入力し、コンピュータ判定が行われます。これにより介護の必要性が推測されそれに基づき介護度の一次的な判定がされます。

【二次判定】

市町村の付属機関である介護認定審査会が「一次判定の結果」「主治医意見書」「特記事項」に基づき判定されます。

【結果の通知】

二次判定の結果を受け、市町村が介護度を介護保険者証を通じて通知いたします。ここでは「要介護1〜5」「要支援1〜2」「非該当」の決定がなされます。

要介護と要支援の概要

介護保険サービスを利用するには、市町村から要介護者・要支援としての認定を受ける必要があります。その要介護と要支援の概要について次に説明していきます。

要介護

【要介護の対象者】

・要介護状態にあろ第1号被保険者（65歳以上）

・特定疾病を原因として要介護状態になった第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）

【要介護状態の定義】

身体上又は精神上の障害があるため、入浴、排泄、食事などの日常生活における基本的な動作の全部または一部について、6ヶ月にわたり継続して、常時介護を要すると見込まれる状態

【要介護認定の区分】

介護の必要に応じて「要介護1 (軽度)〜5(重度)」

要支援

【要支援の対象者】

・要支援状態にある第1号被保険者（65歳以上）

・特定疾病を原因とし要支援状態になった第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）

【要支援状態の定義】

・身体上もしくは精神上の障害があるために、入浴、排泄、食事などの日常生活における基本的な動作の全部もしくは一部について、6ヶ月にわたり継続して、常時介護を要する状態の軽減もしくは悪化の防止に資する支援を要すると見込まれる状態

【要支援認定の区分】

支援の必要度に応じて「要支援1・2」のいずれかに認定

認定の有効期間

認定の有効期間は、新規認定と区分変更認定に関しては原則6ヶ月となっています。更新認定においては12ヶ月が原則ですが、市町村が介護認定審査会の意見に基づき必要と認められる場合は、それ以上の有効期間を定めることができます。それでは認定の有効期間について解説します。

認定の有効期間

【新規認定・区分変更認定】

原則有効期間6カ月

認定可能期間3〜12カ月

【更新認定】

原則有効期限12カ月

認定日の期間3〜36カ月(要介護度・要支援度に変更がない場合は3〜48カ月)

また、更新認定は、原則有効期間が満了する日の60日前から申請することが可能です

ここで問題！

【問題】

要介護認定の審査・判定は、市町村の委託を受けた医療機関が行う。

【答え】

答えは「×」です。要介護認定の審査・判定は、市町村の介護認定審査会が行います。

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