介護保険におけるケアマネジメントとは？大阪介護の資格学校講師が解説

介護保険サービスは、様々なサービスが存在し、様々な専門職によって利用者を支援します。そんな利用者が適切なサービスを利用することができるように介護支援専門員（ケアマネジャー）という専門職が利用者の周りの社会資源をコーディネートを行う必要があります。このコーディネートする際に必要な一連の流れをケアマネジメントといわれます。介護保険制度ではこのケアマネジメントを介護支援専門員(ケアマネージャー)が担当します。そのケアマネジメントのプロセスは次のようになります。

ケアマネジメントのプロセス

手順1「インテーク」

インテークとは、利用者や家族と最初の面談を行うことです。利用者や家族の現状を確認し、利用者がどのような生活を希望されており、どのようなニーズがあるのか聞き取りを行います。また、その際に利用者のニーズの解決に関係する利用可能なサービスに関する説明も行い、利用者との利用契約までを行う段階です。

手順2「アセスメント」

アセスメントは、利用者の問題となっている生活課題を把握するための事前評価の役割があります。利用者やその家族と直接、面談することにより利用者の健康状態や生活環境、人間関係、今までの既往歴・生活歴などについてより詳細に聞き取りを行い、次の計画作成に活かせるような情報を収集します。

手順3「居宅介護計画（ケアプラン）の作成・実施」

ケアプランにはアセスメントにより明確になったニーズや生活課題、利用者や家族の希望を踏まえて必ず目標の設定を行わなければなりません。目標は「長期目標」それを達成するための「短期目標」の設定を行います。ケアプランはサービス内容により「居宅サービス計画」「介護予防サービス計画」「施設サービス計画」が作成されます。

ケアプランの原案が作成できれば次にサービス担当者会議を介護支援専門員が開催し、利用者のサービス提供に関わる専門職や利用者と家族に居宅介護計画の内容を説明し、意見を求め、利用者や家族に同意を得ます。サービス担当者会議とは介護支援専門員が主催するもので、1人の利用者の課題などについて利用者とかかわる周りの専門職や利用者・家族と話し合う会議でケアカンファレンスとも呼ばれます。そんな、利用者様に関わる介護保険の専門職について違うページで詳しく解説していますので下記のページを参考にしてください。

【介護保険における専門職について】

また、ケアプランの作成はケアマネジャーだけではなく、利用者本人や家族も作成できる「セルフプラン」も可能です。

手順4「モニタリング」

モニタリングとは、ケアプランに沿ったサービスが実施されているかどうか？または利用者のニーズに変化はあるか？目標達成はなされているか？などの実施状況を把握して点検や確認を行うことです。介護保険でのモニタリングでは、ケアマネージャーが1ヵ月に1回行い、利用者や家族の下に訪れ、サービスの内容について直接、面談し聞き取りを行い、その結果を記録に残しておく必要があります。

手順5「評価」

モニタリングの結果を踏まえて計画の目標が達成されているかどうかなど評価します。新たな生活課題が見つかったり、ニーズが変化したり、計画の見直しが必要な場合には再アセスメントが行われ、再度、新たにケアプランの見直しと実施が行われます。このように一連の段階だけで終わるのではなく、この手順を繰り返すことによって利用者に寄り添ったケアプランの作成を行うことが可能となります。

手順6「終結」

ケアプランに掲げる目標が達成され、サービスの必要性がなくなった場合には終結し、契約の終了となります。

ここで問題！

【問題】

利用者や家族は、居宅サービス計画の立案・計画に関わることができない。

【答え】

答えは「×」です。利用者や家族の希望や意見を反映した居宅サービス計画(ケアプラン)の作成が必要です。また、利用者や家族も「セルフプラン」として居宅介護計画を作成することができます。

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